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Asistencia Odontológica

Condiciones Generales

 

PRIMERO | ANTECEDENTES Y OBJETO

Los servicios asistenciales descriptos en el presente anexo se enmarcan en el Contrato de Asistencia, celebrado entre las partes el día 1 de junio de 2020. Los servicios aquí comprendidos y cuyas condiciones se detallan a continuación, contemplan el servicio de Asistencia Odontológica, que se brindarán de acuerdo con lo establecido en estas Condiciones Generales.

SEGUNDA | OBLIGACIONES DEL BENEFICIARIO

Para permitir a DARAMIX S.A. asistir al beneficiario, queda expresamente convenido para todos los servicios comprendidos a continuación la obligación a cargo del beneficiario de:

a. Obtener la autorización de RUA Asistencia a través de su Central de Operaciones antes de tomar cualquier iniciativa o realizar cualquier gasto.

b. Aceptar las soluciones encomendadas por DARAMIX S.A.

c. Proveer los comprobantes originales de gastos reembolsables a RUA.

TERCERA | DEFINICIONES

a. Beneficiario:
La persona física que suscribe el contrato como titular, su cónyuge o concubino/a, los hijos menores de 21 años (de ambos o de alguno de ellos) y en caso de que el titular sea soltero, sus padres y hermanos (menores de 21 años). La cobertura será para la persona física que establece el plan o para el núcleo familiar de acuerdo al plan contratado siempre y cuando vivan en el mismo domicilio.

b. Domicilio del Beneficiario:
El domicilio declarado al momento de la contratación.

c. Enfermedad:
Cualquier alteración en la salud del usuario que suceda, se origine, se manifieste por primera vez o descompense si es preexistente, comprometiendo el estado vital del usuario durante la vigencia del servicio.

d. Equipo jurídico:
El personal del departamento jurídico de la compañía de asistencia, que presta los servicios de orientación jurídica a los usuarios, en los casos y con las limitaciones contemplados en este contrato.

e. Familiar en 1er grado:
Cuando se menciona el término familiar en 1er. Grado se referirá al padre, madre, cónyuge e hijos.

f. Prestador de servicios:
Son aquellas personas físicas y/o jurídicas que proporcionan los servicios en forma directa a los usuarios.

g. Representante a los efectos de este contrato:
Cualquier persona, sea o no acompañante del usuario que realice gestión alguna para la prestación de los servicios de asistencia y que acredite su representación mediante carta firmada y copia de cedula del beneficiario.

h. Servicios de asistencia:
Los servicios asistenciales que presta RUA Asistencia a través de terceras empresas a los usuarios.

CUARTA | ASISTENCIA ODONTOLOGICA

RUA Asistencia pone a disposición del o de los beneficiarios titular de la cuenta, cónyuge e hijos menores de 21 años en las ciudades de la República Oriental del Uruguay, las siguientes prestaciones sujetas a los siguientes Planes.

4.1 | Plan Individual

El plan individual alcanza a una única persona, titular y beneficiaria de la asistencia. El beneficiario con este plan obtendrá:

  • CONSULTA Y DIAGNÓSTICO:
    Acceso a una red de consultorios de primer nivel de Consultorios Odontológicos disponibles para realizar una revisión sin cargo, y emitir un diagnóstico al Beneficiario. Esta cobertura no tiene límites.

  • ORIENTACIÓN TELEFÓNICA ODONTOLÓGICA 24 HS.:
    El Beneficiario podrá consultar telefónicamente con el equipo médico de RUA Asistencia, asuntos de salud dental durante las 24 horas del día los 365 días del año. Esta cobertura no tiene límites.

  • URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
    Disponible las 24 hs al día los 365 días al año. Este servicio comprende medicación y maniobras prácticas para el alivio de procesos dolorosos e infecciosos, medicación y procedimiento paliativos. Cobertura de hasta 3 eventos anuales de hasta $ 2.500 (pesos uruguayos dos mil quinientos) por evento.

  • SERVICIO DE RADIOGRAFÍA PERIODONTALES.
    En caso de emergencia, RUA asistencia coordinará y asumirá el costo de radiografías periodontales. Esta cobertura es sin tope económico, pero estará limitada a 2 eventos al año por titular.

  • TRATAMIENTOS DE SALUD BUCAL
    Extracciones simples, tratamiento de caries, amalgamas, endodoncias en dientes anteriores, y profilaxis. Cobertura de hasta 3 eventos anuales de hasta $ 2.000 (pesos uruguayos dos mil) por evento.

  • DESCUENTOS EN ODONTOLOGIA.
    Descuentos en odontología especial y cirugía dental del 15% en la Red de Consultorios de RUA Asistencia. El alcance de estas bonificaciones alcanza a Odontología Estética – Odontología Pediátrica 
    – Ortodoncia – Frenectomías – Jackets – Implantes – Prótesis (fija y removible) Periodoncia – Cirugía Periodontal – Rayos X – Análisis en Laboratorio.

4.2 | Plan Familiar

Este Plan está diseñado para el núcleo familiar, incluye todas las prestaciones y beneficios del Plan Afiliado.

Se entiende como beneficiario a los clientes de WELP que contraten el servicio, su cónyuge y hasta dos hijos menores de 21 años.

QUINTA | FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS

Las prestaciones que se obliga a brindar el PRESTADOR, serán realizadas por empresas profesionales tercerizadas o proveedores idóneos designados por el PRESTADOR.

El PRESTADOR no efectuará la prestación de los servicios cuando ello no sea posible por razones de fuerza mayor o cuando por situaciones imprevisibles o de estacionalidad, por contingencias de la naturaleza, se produzca una ocupación masiva, de carácter preferente de las empresas, profesionales o proveedores que habitualmente le prestan servicio; ni tampoco cuando, por causas ajenas a su voluntad, ellos no estén disponibles en la localidad en que esté ubicada la vivienda del Beneficiario.

No obstante, en estos casos, el PRESTADOR quedará obligado a compensar los gastos que expresamente haya autorizado efectuar al Beneficiario, para obtener directamente por si, las prestaciones garantizadas en esta compensación adicional. En tal caso, el PRESTADOR reembolsará los gastos efectivos hasta una suma que no exceda de la responsabilidad máxima por evento indicada en el presente para cada caso.

En estas situaciones, los servicios deberán prestarse por empresas, profesionales o proveedores expresamente aceptados por el PRESTADOR, en caso contrario, serán de exclusivo cargo del Beneficiario los gastos correspondientes.

SEXTA | OPERATIVA DE SERVICIO

6.1 | Apertura del Caso:
El Beneficiario se comunica con el PRESTADOR para solicitar el servicio que estuviere necesitando, procediendo el Operador a la apertura informática del expediente. Se registrará automáticamente la fecha y hora de la solicitud, así como los detalles particulares del caso (tipo de servicio, situación general del beneficiario, hora para que solicita la asistencia, etc).

6.2 | Asignación del servicio al proveedor:
El operador del PRESTADOR asignará el trabajo al proveedor más apropiado. Adicionalmente, le comunicará todos los datos del Beneficiario y los detalles relevantes al caso para una gestión más eficiente del servicio.

6.3 | Seguimiento:
Durante el transcurso de la asistencia, el PRESTADOR hará un seguimiento al caso, a los efectos de garantizar una correcta atención de la solicitud del Beneficiario.

6.4 | Cierre del caso:
Una vez que el trabajo haya sido realizado, el PRESTADOR se encargará de corroborar con el proveedor y con el Beneficiario que la calidad del servicio haya sido la adecuada. Una vez concluido el trabajo, el Operador procederá con el cierre del expediente.

SEPTIMA | RESPONSABILIDAD

RUA ASISTENCIA contratará los servicios asistenciales de terceras empresas proveedoras. Sin perjuicio de ello, frente al CONTRATANTE y frente a los Beneficiarios, RUA ASISTENCIA será responsable de cualquier daño o perjuicio causado en la prestación de dichos servicios, sin perjuicio de su derecho de repetir contra su proveedor.

No obstante, RUA ASISTENCIA no será responsable de los daños o perjuicios que se ocasionen a los Beneficiarios cuando el servicio de asistencia prestado por RUA ASISTENCIA hubiera finalizado.

Asimismo, en los servicios de Salud incluidos en el presente, RUA ASISTENCIA no asumirá responsabilidades médicas sobre las actuaciones, diagnósticos y tratamientos, responsabilidad que recaerá exclusivamente en las instituciones y/o profesionales actuantes. Las obligaciones que asume RUA ASISTENCIA conforme al presente contrato quedarán limitadas a la prestación de los servicios de asistencia previsto, excluyéndose en todo caso, daños morales, de imagen comercial, daños indirectos, lucro cesante (que ni RUA ASISTENCIA ni el Beneficiario podrán reclamarse), multas o sanciones, el retraso de la presencia del Beneficiario en destino o en su domicilio, así como cualquier prestación establecida que tenga naturaleza punitiva o de ejemplaridad.

La responsabilidad de RUA ASISTENCIA cesará automáticamente cuando cada uno de los beneficios previstos sea proporcionado. El Prestador queda relevado de toda responsabilidad cuando por casos fortuitos o de fuerza mayor, tales como huelgas, actos de sabotaje, guerras, catástrofes de la naturaleza, dificultades en los medios de comunicación o cualquier otro hecho que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse, no pueda efectuar cualquiera de las prestaciones específicamente previstas en este condicionado.

Cuando elementos de esta índole interviniesen, el Prestador se compromete a ejecutar sus compromisos dentro del menor plazo que fuere posible, en el caso que a dicha fecha se mantenga la contingencia que la justifique.

OCTAVA | OBLIGACIONES

El Prestador queda relevado de responsabilidad cuando por casos fortuitos o de fuerza mayor, tales como actos de sabotaje, guerras, catástrofes de la naturaleza, dificultades en los medios de comunicación o cualquier otro hecho que no haya podido preverse o que previsto no ha podido evitarse, no pueda efectuar cualquiera de las prestaciones específicamente previstas en este condicionado. Cuando situaciones de esta naturaleza ocurrieran, el Prestador se compromete a ejecutar sus compromisos dentro del menor plazo posible.

Cuando se produzca alguno de los hechos objeto de las prestaciones garantizadas por este Condicionado, el Beneficiario solicitará por teléfono la asistencia correspondiente, indicando sus datos identificatorios, el lugar y teléfono donde se encuentra y la clase de servicio que necesita antes de iniciar cualquier acción o efectuar cualquier pago.

DARAMIX S.A. tomará el lapso prudencial (según los casos) para determinar la asistencia, o en su caso determinar el alcance de la prestación, observando los tiempos de respuesta al auxilio. El Beneficiario conoce esta circunstancia y acepta el alcance de la misma. DARAMIX S.A. se reserva el derecho de solicitar al Beneficiario el reembolso de cualquier gasto realizado indebidamente, en caso de haberse prestado servicios no contratados o en forma diferente a lo establecido.

NOVENA | REINTEGROS

Todos los casos de reintegro arriba previstos deberán contar con la autorización previa de la Central Operativa de DARAMIX S.A. Para permitir la evaluación del mismo, el beneficiario deberá suministrar previamente toda la documentación original necesaria que acredite, al exclusivo criterio de DARAMIX S.A. la recepción del servicio y la procedencia de los gastos incurridos.

Únicamente serán consideradas las solicitudes de reintegro cuyos comprobantes originales se presenten dentro de los treinta (30) días de la fecha de ocurrencia de los hechos. Pasado dicho plazo, cesará todo derecho del beneficiario para efectuar reclamo alguno.

DECIMA | NORMAS GENERALES

a. Cooperación:
El Beneficiario cooperará con DARAMIX S.A., a los efectos de permitir el buen desarrollo de las asistencias previstas, y se entenderá que el Beneficiario renuncia a su derecho a recibir asistencia en caso de que no acepte cooperar, ni acepte las instrucciones que reciba por parte de DARAMIX S.A.

El Beneficiario suscribirá todos los documentos que se le requieran a los efectos previstos para recobrar los gastos e indemnizaciones pagadas de quien proceda y asistirá a las audiencias judiciales en las que sea necesaria su presencia en caso de trámite judicial.

b. Limitación:
En caso de accidente o incidente que pueda generar una prestación asistencial, el Beneficiario deberá tomar todas las medidas necesarias para limitar sus derivados y consecuencias.

c. Subrogación:
DARAMIX S.A. se subrogará al Beneficiario hasta el límite de los gastos realizados o de las cantidades pagadas, en los derechos y acciones que correspondan al mismo contra cualquier responsable de un accidente que haya dado lugar a la prestación de alguna de las garantías descriptas.

d. Responsabilidad:
La mayor parte de los proveedores de los Servicios asistenciales son contratistas independientes y no empleados ni subordinados de DARAMIX S.A. por lo cual DARAMIX S.A. será responsable de cualquier acto u omisión por parte de dichos proveedores que actúen en nombre de DARAMIX S.A. Se definen Proveedores: los médicos, hospitales, clínicas, ambulancias, hoteles, grúas, y cualquier otra entidad proveedora de la asistencia de acuerdo con una referencia de DARAMIX S.A. a un beneficiario.

Las obligaciones y responsabilidades que asume DARAMIX S.A. conforme al presente contrato quedarán limitadas a la prestación de los servicios de asistencia previsto, excluyéndose en todo caso, daños morales o emergentes, de imagen comercial, daños indirectos, lucro cesante, multas o sanciones, el retraso de la presencia del Beneficiario en destino o en su domicilio, así como cualquier prestación establecida que tenga naturaleza punitiva o de ejemplaridad.

e. Cancelación:
DARAMIX S.A. estará en pleno derecho de cancelar la prestación de las garantías previstas en los casos en que el Beneficiario causara o provocara intencionalmente un hecho que dé origen a la necesidad de prestar cualquiera de los servicios aquí descriptos, o si el Beneficiario omitiera información o proporcionará intencionalmente información falsa o errónea.

f. Declaración:
El uso del servicio de asistencia implica la conformidad con el presente programa.

g. Exclusiones generales:
No son objeto de la cobertura detallada en este anexo, ni darán lugar a reclamaciones, los servicios que el afiliado haya concertado por su cuenta y los gastos que no se encuentren cubiertos en las presentes Condiciones Generales.

h. Central de alarma:
En cuanto se produzca un accidente o incidente que pueda motivar la intervención asistencial, el Beneficiario podrá llamar a la central de alarma las 24 horas del día durante todo el año, al número 29000018.